CIRS - Critical Incident Reporting Systeme

Berichts- und Lernsysteme - oder auch Critical Incident Reporting Systeme (CIRS) - sind aus der Kranken­hauslandschaft nicht mehr wegzudenken.

Die Österreichische Plattform Patientensicherheit freut sich, Ihnen nun eine Handlungs­empfehlung für die Einrichtung und den Betrieb eines Berichts- und Lernsystemes (CIRS) zu präsentieren.

Erstmals haben hier Expert:innen aus Österreich (Österreichische Plattform Patienten­sicherheit), Deutsch­land (Aktionsbündnis Patientensicherheit) und der Schweiz (Patientensicherheit Schweiz) zusammen­gearbeitet und eine praxisnahe Handlungs­empfehlung erstellt.

Zu den wesentlichen Errungenschaften der Patientensicherheitsbewegung zählt die Einführung von Berichts- und Lernsystemen (CIRS) als ein wichtiges Instrument des klinischen Risikomanagements. Fachleute sind sich dabei einig: Das Erfassen von kritischen Ereignissen, Fehlern, Risiken und Beinahe-Schäden ist ein wesentlicher Schritt in die richtige Richtung! Denn die dahinter stehende Philosophie, dass der Aufbau und das Leben einer Sicherheitskultur nur dann möglich sind, wenn kritische Ereignisse berichtet, analysiert und Verbesserungsmassnahmen eingeleitet werden, vertreten auch die drei deutschsprachigen Patientensicherheits-Organisationen, welche an der Entwicklung der vorliegenden Handlungsempfehlung beteiligt waren.

Die hier vorliegende Handlungsempfehlung markiert einen Meilenstein in der internationalen Zusammenarbeit und im Bemühen um die Förderung der Patientensicherheit. Der Austausch der deutschsprachigen Partnerorganisationen in Deutschland, Österreich und der Schweiz ist als D-A-CH Kooperation seit einigen Jahren etabliert. Zum ersten Mal legen nun das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (D), die Plattform Patientensicherheit (A) und die Stiftung Patientensicherheit Schweiz (CH) gemeinsam eine Handlungsempfehlung vor. Damit werden Synergien genutzt, die Empfehlung breiter konsentiert und stärker legitimiert sowie der Wirkungskreis der Empfehlung erhöht. Allesamt Effekte, die für den Ausbau der Patientensicherheit und der Sicherheitskultur von enormen Vorteil sind.

Die anhaltende Diskussion über Richtlinien zum Qualitätsund Risikomanagement, zum verpflichtenden Betreiben eines Berichts- und Lernsystems und über neue Bestimmungen zur Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Systemen belegt zum einen den Aufwand und die Schwierigkeiten bei der Entwicklung konsentierter Richtlinien in allen drei Ländern. Zum anderen verdeutlichen sie aber auch den Wert der vorliegenden Handlungsempfehlung, die auf Basis eines fachlichen Konsenses und unter breiter Beteiligung verschiedenster engagierter Akteur:innen entstanden ist.

Berichts- und Lernsysteme wurden beispielsweise in Deutschland durch das Patientenrechtegesetz gefordert und prominent im Gesetz verankert. Wir begrüßen diesen Schritt zur Förderung eines wichtigen Instruments zum Ausbau der Patientensicherheit. Wir freuen uns, dass mit der vorliegenden Handlungsempfehlung ein Instrument vorgelegt wird, das zeigt, dass Lernen aus Fehlern ermöglicht und nicht jeder Fehler selbst gemacht werden muss. Wir werden unsere Systeme nur sicherer machen, wenn das für das moderne Gesundheitssystem unumgängliche Lernen in Teams und Organisationen nicht nur gefordert, sondern auch ermöglicht und unterstützt wird. Im Weiteren ist eine internationale Vernetzung, wie sie mit diesen Empfehlungen erfolgreich stattgefunden hat, die Basis erfolgreiche Systemverbesserungen im Sinne von best practice Modellen.

Lernen aus Fehlern ermöglicht und nicht jeder Fehler selbst gemacht werden muss. Wir werden unsere Systeme nur sicherer machen, wenn das für das moderne Gesundheitssystem unumgängliche Lernen in Teams und Organisationen nicht nur gefordert, sondern auch ermöglicht und unterstützt wird. Im Weiteren ist eine internationale Vernetzung, wie sie mit diesen Empfehlungen erfolgreich stattgefunden hat, die Basis erfolgreiche Systemverbesserungen im Sinne von best practice Modellen.

Auf viele Fragen gibt es bereits Antworten. Wertvolle Erfahrungen wurden gerade mit dem Instrument CIRS gemacht. Nutzen Sie dieses Wissen für Ihre Arbeit und finden Sie mit Ihrer Einrichtung den für Sie geeigneten Weg. Wir möchten Ihnen mit dieser Handlungsempfehlung ein praxisnahes Angebot an die Hand geben und wünschen uns, dass diese Handlungsempfehlung Sie hilfreich unterstützt.